PLANOS DE SAÚDE – COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS PELA ANS

Os Planos de Saúde, com certa frequência, negam cobertura a procedimentos médico hospitalares não previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

O grande número de casos submetidos ao Judiciário no Estado de São Paulo por esse motivo, levou o Tribunal de Justiça a editar a Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Em recente julgamento de agravo de instrumento nº 2102974-86.2020.8.26.0000, a 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, houve por bem estender a aplicação deste enunciado a uma situação bastante peculiar, em que, após o parto, o recém-nascido, e não a parturiente beneficiária do plano, necessitou realizar tratamento não previsto no rol de procedimentos da ANS. Destaca-se trecho da ementa desse julgamento:

“Recusa da ré por não constar o tratamento do rol da ANS. Manobra que foi realizada em situação de urgência, no filho recém-nascido da autora. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico. Súmula 102 do e. TJSP. Concessão da tutela de urgência inaudita altera parte.”

Fundamentando a decisão, o ilustre relator, desembargador SILVÉRIO DA SILVA em seu voto, que foi seguido pelos demais desembargadores, afirma que cabe ao médico e não ao plano de saúde definir o melhor tratamento para o paciente e o fato deste tratamento não constar do rol de procedimentos da ANS não afasta a obrigação do plano de saúde pelo seu custeio.

Assim se pronunciou o relator:

“Ainda sobre a probabilidade do direito, conforme reiterando entendimento jurisprudencial, a não inclusão de um tratamento do rol da ANS não constitui óbice à concessão da tutela. Evidente que não pode um catálogo de natureza administrativa contemplar todos os avanços da ciência, muito menos esgotar todas as moléstias e seus meios curativos usados com base científica. Por isso, a pretendida exclusão do custeio do tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e o tratamento proposto, o que não é o caso dos autos.”

Hugo Mesquita OAB/SP nº 61.190